Los dentistas usan demasiados antibióticos
En una boca sana, hay millones de bacterias. Muchas son beneficiosas y protegen de infecciones, aunque otras producen enfermedades. Ante tal biodiversidad bacteriana, con frecuencia los dentistas optan por dar a sus pacientes antibióticos con carácter preventivo. Pero, ¿es siempre necesario? Acabar con el consumo de antibióticos innecesarios es uno de los frentes abiertos en la lucha contra las bacterias resistentes, es decir, contra las bacterias que se vuelven insensibles a este tipo de medicamentos. De ahí la utilidad de los estudios encaminados a dar luz sobre si es necesario o no dar un antibiótico para una patología concreta. Un estudio de la Universidad del País Vasco (UPV) podría contribuir a disminuir el uso de antibióticos en odontología.
Cuando se operan las muelas del juicio, sea el cirujano o el dentista, por rutina se recetan antibióticos para prevenir infecciones. Sin embargo, los resultados de un ensayo clínico realizado por la UPV pueden contribuir a que se dejen de tomar un tercio de los que se administran en este tipo de intervenciones. Los antibióticos no son necesarios "cuando la muela del juicio que se extrae está sana, y sólo cubierta por encía o en posición vertical, que es el estado en que se encuentran la tercera parte de las muelas del juicio que se operan", explica María Antonia Díez, autora del trabajo de investigación, financiado por el Fondo de Investigación Sanitaria del Instituto Carlos III. Tan sólo se recomendaría el uso de antibióticos cuando la extracción es muy complicada, por ejemplo, si están incrustados en el hueso, en posición horizontal, o cuando el paciente es mayor o sufre alguna otra patología.
La extracción de las muelas del juicio es una de las intervenciones más comunes. "Se administran por sistema antibióticos para tomarlos entre 3 días y 1 semana para prevenir infecciones, por considerar que son de elevada dificultad quirúrgica, sobre todo en las de abajo", explica Díez. Sin embargo, los resultados de este ensayo clínico, el mayor que se ha efectuado sobre el tema, desaconseja esta práctica. En él han participado 490 pacientes que acudieron al hospital de Cruces, en Barakaldo, para que se les extrajese la muela del juicio inferior. A unos se les administró un antimicrobiano, amoxicilina-ácido clavulánico, mientras que a otros se les dio placebo. "Sólo 1 de cada 17 pacientes se beneficia del antibiótico", explica Joseba Santamaría, director del ensayo, jefe de cirugía maxilofacial del hospital de Cruces, y catedrático de patología médico-quirúrgica bucal de la UPV, lo que deja claro que la prescripción no es necesaria.
"El estudio se ha hecho con muelas del juicio, que son difíciles de extraer, pero si extrapolamos el dato a otros dientes de la boca, que son de más fácil extracción, lógicamente también hay que plantearse no dar antibióticos si el paciente está sano y la encía está bien", afirma Díez.
El abuso de antibióticos en odontología es un tema controvertido. "Ante la ausencia de estudios es razonable que los profesionales utilicen antibióticos", afirma Díez, "aunque a partir de estos resultados deberán revisarse los protocolos de utilización de medicamentos en cirugía dental".
Para Alfonso Villa-Virgil, presidente del Consejo General de Colegios Oficiales de Odontólogos y Estomatólogos de España, la decisión sobre si administrar o no antibióticos es mucho más complicada: "En extracción de muelas sanas, sólo hay un riesgo de un 5% de infección, pero para decidir si prescribir o no se deberían hacer ensayos con miles de personas, y tener en cuenta muchas variables, como la alimentación o si el paciente fuma". Reconoce que en odontología "el uso de antibióticos con carácter preventivo no tiene unas pautas establecidas, sino que depende del ojo del facultativo y de si quiere asumir riesgos o no". En este sentido, insiste: "Es posible que los dentistas seamos proclives a dar antibióticos de más, pero es que algunas situaciones nos han llevado a ello: hay una cifra no despreciable de denuncias. Lo apropiado es informar al paciente y que decida".
En el 2006 se vendieron en España 56 millones de antibióticos. ¿Pero cuántos se prescriben en las consultas de los dentistas? "Es difícil tener datos cuantitativos para saber qué proporción de antibióticos se prescriben en la consulta del dentista, porque son recetas privadas de las que no se tiene un control socioeconómico. Lo que está claro es que recetan muchos y que hay una guerra entre partidarios y contrarios al uso extensivo de antibióticos", afirma Miguel Viñas, catedrático de microbiología de la Facultad de Medicina y Odontología de la Universidad de Barcelona. Villa-Virgil opina que el uso inadecuado de antibióticos también se debe a que "muchas veces es el dolor de muelas del fin de semana lo que lleva al paciente directamente a la farmacia".
En el caso de las muelas del juicio, Viñas duda de la efectividad: "Están en una zona donde llega muy poca sangre, el antibiótico llega con dificultad y tiene poco efecto". Según se ha podido observar en el ensayo clínico, "como método preventivo, un enjuague con un antiséptico, sería suficiente", según Díez.
Graves negligencias en el uso de antibióticos
España, con sus 50 millones de envases vendidos al año, es uno de los países del mundo donde más se abusa de los antibióticos. Como consecuencia directa de ello, también es uno de los países con un mayor grado de aparición de bacterias resistentes a esos fármacos, un alarmante fenómeno que dificulta enormemente el tratamiento de la neumonía, la meningitis, la salmonelosis, las infecciones del tracto urinario y otras graves enfermedades. Los especialistas en microbiología clínica son unánimes al señalar las causas. La primera es que muchos médicos prescriben antibióticos en situaciones que no lo requieren. La segunda es la automedicación. Y la tercera, el uso ilegal de antibióticos en los piensos para acelerar el crecimiento del ganado.
En Estados Unidos, el 60% de los catarros comunes se tratan con antibióticos, unos agentes antibacterianos completamente inútiles contra esa dolencia, causada por un virus. En España no se dispone de esa cifra, pero la situación es probablemente igual o peor, ya que el consumo extrahospitalario de antibióticos es mayor en España (21 dosis diarias por cada 1.000 habitantes) que en Estados Unidos (20 dosis).El abuso de los antibióticos en España es también superior al de Italia (18 dosis), el Reino Unido (15 dosis) y los países escandinavos (10 dosis), según los datos que que el equipo de Beatriz Pérez Gorricho, especialista en microbiología clínica del Hospital del Niño Jesús, de Madrid, está a punto de publicar en el Journal of Antimicrobial Chemotherapy. Sólo Francia (30 dosis) y Australia (25 dosis) superan a España en el uso injustificado de estos valiosos fármacos.
El jefe del servicio de Microbiología del Hospital Ramón y Cajal de Madrid, Fernando Baquero, identifica las dos principales causas de ese abuso: en primer lugar, muchos médicos recetan antibióticos a pacientes que no los necesitan, generalmente para satisfacer las desinformadas demandas de éstos. Y, en segundo lugar, muchos pacientes compran y consumen antibióticos a espaldas de su médico. Según la ley española, estos fármacos sólo pueden venderse con receta, pero son raras las farmacias que se muestran rigurosas en la aplicación de ese requisito.
El problema, sin embargo, no se restringe a los mostradores de las farmacias. Según los estudios de Baquero y Pérez Gorricho, el consumo total de antibióticos en España varía entre las 250 y las 300 toneladas anuales. De esa cifra, sólo el 50% es de uso humano. El resto se administra al ganado y a los animales de granja, ya sea para tratar sus enfermedades (20%) o simplemente para acelerar su crecimiento mediante la adición sistemática de los antibióticos al pienso (30%). Esto último es una práctica muy extendida en la ganadería, y su descontrol constituye una creciente preocupación para los científicos.
Prácticas ilegales
Baquero, que es miembro del Comité Científico de Alimentación Animal (SCAN) de la Unión Europea, explica que es de la mayor importancia evitar el uso en los animales de los antibióticos útiles para los humanos. De hecho, la adición al pienso de cualquier antibiótico como acelerador del engorde es ilegal, con la sola excepción de cuatro fármacos muy especiales (flavofosfolipol, avilamicina, monensina y salinomicina). Pero esas prácticas ilegales son muy difíciles de detectar con los análisis que se realizan habitualmente en los mataderos. El Ministerio de Sanidad reconoce que existe un considerable mercado negro de fármacos para piensos, y las autoridades sanitarias de las comunidades autónomas muestran escasa o nula diligencia en su represión.
Pocos ganaderos son conscientes de los graves riesgos para la salud humana que comporta la adición al pienso de unas sustancias que compran como "potenciadores del crecimiento", y que a menudo no son sino antibióticos ilegales para ese uso. La carne o el pollo resultantes no suelen provocar intoxicaciones inmediatas a los consumidores. El problema es más difuso, y también más grave: la proliferación general, a medio plazo, de bacterias resistentes a los antibióticos, muchas de ellas causantes de peligrosas enfermedades humanas.
Numerosas enfermedades que hace décadas habían dejado de constituir una amenaza mortal gracias a los antibióticos han rebrotado en el mundo desarrollado porque las bacterias que las provocan se están volviendo resistentes a esos fármacos. Y España es uno de los países del mundo donde este fenómeno reviste mayor gravedad, debido a la combinación de las tres causas mencionadas: automedicación, prescripción excesiva y descontrol del sector de piensos.
Los datos de Pérez-Gorricho demuestran que las bacterias llamadas neumococos, causantes de algunos tipos de meningitis e infecciones respiratorias, se han hecho resistentes en España a una velocidad de vértigo. En los primeros años ochenta, un 10% de las muestras españolas de neumococos eran resistentes a la penilina. Ahora esa cifra supera el 30%, una de las más altas del mundo. De forma similar, el porcentaje de resistencias que muestran en España las bacterias del género Haemophilus al antibiótico ampicilina ha crecido del 1% al 35% en poco más de una década. Estas bacterias son una causa frecuente de meningitis, otitis, neumonía y otras graves enfermedades cuyo tratamiento se ve ahora dificultado.
La misma tendencia se observa con otras bacterias -Campylobacter, meningococo, colibacilos, Pseudomonas, estreptococos, salmonella, todos ellos causantes de graves enfermedades- y otros antibióticos. En ocasiones, la totalidad del arsenal disponible de antibióticos muestra una notable reducción de eficacia.
Las autoridades sanitarias de algunas comunidades autónomas han aducido en días pasados, como justificación a la falta de control del mercado de antibióticos en sus territorios, que no está probado científicamente que el uso de estos fármacos genere resistencias bacterianas. Este argumento es inexacto.
Transmisión al humano
Baquero explica que la comunidad científica internacional no tiene la menor duda de que el uso de antibióticos -por ejemplo, en los piensos animales- provoca la aparición de bacterias resistentes. Lo que aún no puede asegurarse en todos los casos es que esas bacterias se transmitan al ser humano, aunque ésta es una hipótesis más que razonable. De hecho, esa transmisión ya se ha demostrado para algunas bacterias patógenas resistentes a los antibióticos, como salmonella y Campylobacter.
Otras bacterias, como los colibacilos, son bastante ineficaces a la hora de colonizar el organismo humano, pero aún en estos casos constituyen un peligro, ya que pueden transmitir la resistencia a otras bacterias que sí infectan a los humanos. Pese a las investigaciones pendientes, los riesgos que el uso injustificado de los antibióticos suponen para la salud humana no deben minimizarse en ningún caso.
El problema de las resistencias no puede adjudicarse a un vacío legal. La venta de antibióticos sin receta, pese a constituir una práctica generalizada, está prohibida en España. Y tanto la ley del medicamento de 1990 como el real decreto 109/95 sobre fármacos para uso animal imponen un marco muy restrictivo sobre el uso de estos medicamentos en medicina y veterinaria. El problema es que la ley no se cumple.
Pérez Gorricho enumera las medidas que aconseja la comunidad científica internacional y que recogen las asociaciones médicas más concienciadas sobre este asunto, como la Sociedad de Neumología y Cirugía Torácica (española) y la Asociación para el Uso Prudente de los Antibióticos (internacional).
En primer lugar, es preciso hacer cumplir la ley: los antibióticos sólo deben venderse con receta, sean para uso humano o veterinario, y los piensos deben controlarse. En segundo lugar, la sociedad debe ser reeducada sobre el uso racional de estos medicamentos. La utilización injustificada de los antibióticos no comporta un riesgo inmediato para el usuario, pero genera a medio plazo un grave problema colectivo.